花了200亿美元，精神病人的处境「一点没变好」

核心要点

• 200亿美元的自白：Thomas Insel 执掌 NIMH 十三年，卸任时坦言自己资助了大量「真正很酷的科学」，但花掉 200 多亿美元后，精神病人的处境「一点没有改善」。Scull 称这是一句毁灭性的话 12:34
• 诊断体系的信任危机：DSM-5 原本要用基因组与神经科学重建基于病理的分类，2008 年前后彻底放弃，退回 1980 年的症状勾选法。发布前夕被 Insel 与 Steven Hyman 两任 NIMH 所长公开斥为不科学、无用 24:14
• 早死15到25年：重性精神病患者的平均寿命比常人短 15 到 25 年，而且这个差距在扩大。美国今天最大的三个精神病「住院」机构是洛杉矶县监狱、芝加哥库克县监狱和纽约 Rikers Island 27:22
• 两个诺贝尔奖的阴影：精神科干预共获两次诺奖，一个是 1949 年 Egas Moniz 的脑白质切除（当时仅有 14 年经验），一个是 1927 年 Wagner-Jauregg 用疟疾血液治梅毒性麻痹，后者自己后来承认疗效被严重夸大 60:55
• 反复出现的80%：疯人院早期号称治愈 60~80%，实际出院率只有 35~40%；Henry Cotton 的腹部手术宣称治愈 80%，实际 45% 的病人一年内死亡；Sakel 的胰岛素昏迷同样号称 80%。Scull 说他对氯胺酮和迷幻药的「奇迹疗法」宣传「看过太多遍这部电影了」 98:05
• 药物革命是一连串意外：氯丙嗪本是 1880 年代合成的抗组胺药，Rhône-Poulenc 到处试销路，法国海军军医 Laborit 发现它让术前病人不再焦虑，形容「像一次化学脑白质切除」；抗抑郁药则源于结核病人服药后突然起舞 [175:26]
• 统计显著 ≠ 临床显著：SSRI 每次对照试验都以统计显著击败安慰剂，但 60 分量表上只提高一两分，未必改变生活质量。2005 年 NIMH 主持的 CATIE 研究显示，67% 到 82% 的病人因无效或副作用中途退出试验 [189:29]

章节时间轴

• 1:31 精神病学的当代危机 — Scull 开宗明义：现有药物是对症治疗不是治愈，精神科没有属于自己的「青霉素」，而且医生事先无法判断谁会有效、谁会受害。
• 6:14 DSM 的起源与失败 — Rosenhan 的「假病人」丑闻如何逼出 DSM-3 的勾选式诊断，以及可靠性（reliability）与有效性（validity）的根本区别。
• 26:34 被公共政策抛弃的人 — 药企撤出精神科研发、社区照护「有壳无仁」，重性精神病患者早死 15~25 年，三座监狱成了最大的精神病院。
• 31:16 精神疾病的分类学 — Kraepelin 用数千份德国疯人院病历区分出早发性痴呆与躁郁症，Bleuler 改称「schizophrenias」（复数），以及阳性与阴性症状。
• 38:13 从乐观到退化论的黑暗转向 — 疯人院治愈承诺落空后，精神科用「这些人是进化的返祖、生物学劣等」来转移责任，直接通向绝育。
• 41:21 绝育法、优生学与 T4 计划 — 到 1960 年代美国已做超过 6 万例绝育，加州是先驱；纳粹把精神病人称作「无用的食客」，毒气室与伪装成淋浴间的技术最早就是在屠杀约 25 万精神病人时开发的。
• 50:44 脑白质切除与 Walter Freeman — 从钻颅注酒精到冰锥式手术，Freeman 开着「lobotomobile」巡回各州立医院，一个下午做 20 到 30 台，一直到 1970 年代才靠代际更替消亡。
• 56:59 梅毒、疟疾与诺贝尔奖 — 20 世纪初高达 25% 的疯人院入院者患「麻痹性痴呆」，发现病因是三期梅毒后，用疟疾发热治疗获 1927 年诺奖，直到青霉素出现才终结。
• 68:36 Henry Cotton 的「外科细菌学」 — 特伦顿州立医院院长相信局灶性感染毒害大脑，于是拔牙、摘扁桃体、切胃、切结肠；45% 腹部手术病人一年内死亡，《纽约时报》却称之为重大突破。
• 76:20 胰岛素昏迷与电休克的诞生 — Sakel 的昏迷疗法（最多 60 次昏迷、死亡率 1~5%，John Nash 也接受过），Meduna 的抽搐疗法造成脊椎与髋骨骨折，以及 Cerletti 与 Bini 从罗马屠宰场的猪身上得到电击灵感。
• 85:34 ECT：黑历史与真实疗效之间 — 1940、50 年代的 ECT 主要被当作控制病人的手段；加上肌松剂后骨折消失，近年对照试验显示对难治性抑郁确有效，但仍无人知道它为何有效。
• 92:40 信任一旦失去就很难挽回 — Scull 最担心的不是某一种疗法，而是科研经费被砍、临床试验中断、科学家断代，以及公众对科学与医学的普遍不信任。
• [120:20] 谈话治疗的宗教前史 — 从 Kellogg 家族的疗养院、Mary Baker Eddy 的基督科学会，到 Silas Weir Mitchell 专治女性的「静养疗法」，以及 19 世纪对「生活节奏太快」的焦虑。
• [128:50] 1909年，Freud 登陆美国 — Clark 大学 20 周年庆上 Freud 只是配角之一，William James 听完并不买账；Freud 蔑称美国为「Dollaria」，而最富的病人都去了 Jung 那里。
• [135:50] 精神分析的内核 — 从 Anna O（Bertha Pappenheim）到压抑、阻抗、自由联想，以及 id / ego / superego 的三分结构。
• [149:44] 二战如何造就美国精神分析的黄金时代 — 纳粹迫害把分析师赶到美国，战争中 25% 的士兵崩溃，Menninger 把心理治疗定为军队标准疗法，1958 年 80% 的精神科医生已在门诊执业。
• [159:47] 临床心理学与 CBT 的逆袭 — 心理学家被征召后自建训练体系、学会申请联邦经费，用可打包、可复制、可测量的症状治疗，打败了「要花很多年且难以衡量」的精神分析。
• [170:46] 药物革命的意外起点 — 氯丙嗪如何从抗组胺药变成 Thorazine，两家药厂拒绝后 Smith Kline & French 两年卖到 200 万人服用，以及「大药厂」机制的雏形。
• [180:51] 抗精神病药的代价 — 阳性与阴性症状、静坐不能、帕金森样症状与迟发性运动障碍；氯氮平的两次生死、第二代药物与 CATIE 研究的残酷数字。
• [193:23] SSRI、诊断蔓延与哀伤是否算病 — 从结核病人的意外发现到 Prozac，血清素假说的营销、性功能与情感钝化的副作用、停药之难，以及「诊断蔓延」如何把自闭症与哀伤纳入版图。
• [206:35] 出路在哪里 — Scull 的处方：慎用药物并密切监测、把研究经费分给心理社会维度、重视社会连接与能动感；Lex 追问 AI 会不会接上 Freud 与 Jung 的那条线。

详细内容

一、当代危机：一个被自己的诊断体系反噬的学科

Scull 对「精神病学是否处在危机中」这个问题给的回答分成几层。第一层是治疗本身。他承认过去四分之三个世纪里有有限的进步，1950 年代初现代精神药理学的到来「在某些方面确实是进步」，但反复强调一个界定：我们拥有的是对症治疗，不是治愈，「我们对今天要谈的任何一种疾病都没有一种精神科的青霉素」。更麻烦的是，治疗本身会制造新问题——他举 PTSD 为例，让病人直面创伤这个过程对很多病人反而使情况恶化；抗精神病药和抗抑郁药「充其量只是部分有效」，而精神科医生事先无法知道谁会反应良好、谁会反应糟糕 5:27。

第二层是诊断。Scull 复盘了 DSM-3 的诞生逻辑：1970 年代精神科医生彼此之间对同一个病人给出的诊断极不一致，专业文献早有大量证据，而 David Rosenhan 发表在《Science》上的「On Being Sane in Insane Places」（Scull 直接称之为学术造假）让这件事变得公开难堪。于是 Robert Spitzer 主持的 DSM-3 工作组被明确授命建立一套「勾选方框」的系统：符合十项症状中的六项，就可以诊断为重性抑郁。这套系统之所以被迅速制度化，是因为它同时讨好了三方——正在开发新药的药厂、需要稳定赔付依据的保险公司，以及急于为混乱找到确定感的病人和家属 8:35。

但 Scull 引入了一组关键区分：可靠性（reliability）不等于有效性（validity）。可靠性意味着你我面对同一组事实会得出相同结论，无论在 Walla Walla 还是纽约、旧金山、亚特兰大；但这个共同结论未必反映事物的底层现实。他把 DSM 标签类比 18 世纪医生诊断的「水肿」或「热病」——同一个标签底下其实是一堆非常不同的东西 9:24。

第三层是这套逻辑的破产。DSM-5 在 2000 年代初启动时抱着极大野心：人类基因组已被解码、有了 PCR、对神经递质的理解大幅推进，理应能按底层病理重建分类。结果到 2008 年前后他们举手投降，宣布只能继续沿用 1980 年的路子 24:14。文件发布前夕，前后两任 NIMH 所长 Thomas Insel 和 Steven Hyman 公开斥其不科学、无用；前两版的主编 Spitzer 和 Allen Francis 也猛烈批评过程「在黑箱里、保密、不科学」。Scull 的判断很直接：「如果一个学科的诊断体系被这种级别的人物公开鄙视，这就是危机。」

Lex 在这一段用 Perplexity 现场梳理了 DSM 的完整演变：1952 年 DSM-1 是一本 32 页小册子、106 个诊断；1968 年 DSM-2 扩到 185 个（1974 年重印时移除同性恋）；1980 年 DSM-3 引入显式症状标准与多轴评估，并官方宣称对病因持「无理论立场」；1987 年 DSM-3-R 扩到约 297 个；2013 年 DSM-5 取消多轴系统 20:22。Scull 认为这份梳理没有触及核心：核心是投了 200 多亿美元下去、许诺了一次范式革命，然后没有兑现。

二、脑与心：一场被 Scull 称为「范畴错误」的对立

这期反复出现的主线，是 Leon Eisenberg 那句总结：「我进入精神病学时，它是一门没有大脑的精神病学；我离开时，它是一门没有心智的精神病学。」17:16 Scull 用它概括整个学科的摆荡：Freud 主义者忽略生物学，把大脑当作不需要操心的器官；神经科学的热潮又把心智维度整个丢掉。

Lex 在这里提出他自己的观察：研究大脑、神经生物学之所以吸引人，是因为有数据、更严谨、能做科学，而心智那一侧（认知科学、心理治疗）不太服从科学的严格性。Scull 同意这正是它吸引医学院院长的原因——NIMH 和药厂的钱涌进来之后，原本是「孤儿学科」的精神病学一下子变得受欢迎 14:53。

但 Scull 明确反对把这当成二选一。他说这种脑与社会/心理的僵硬对立本身「在某种意义上是一个范畴错误」：你我今天的大脑不是出生时那个大脑，人脑极具可塑性，随环境发育，于是社会的和心理的东西最终是嵌进大脑里的；流行病学也有充分证据表明社会因素在精神疾病发生中扮演重要角色 15:40。Lex 补充了另一面：面对如此复杂的人类心智，为了说出任何有用的话，你必须简化——Freud 就把它简化到一个非常特定的心智观里，这种简化在更深的意义上不正确，但也可能是富有成效的 16:28。

基因组学的结果也在拆解旧分类。Scull 说人们原本期待解码基因组后能很快找到精神分裂症的孟德尔式基因，但没有发生；现在用全基因组关联研究，把 300 个微小变异全扔进去，只能解释约 10% 的精神分裂症，「这不是很有力」95:48。更重要的是，精神科遗传学抛出的东西反过来动摇了基于症状学的区分：双相、精神分裂、自闭症的易感性基因异常之间存在大量重叠。他引用英国精神科医生 Robin Murray 的说法，精神分裂似乎是精神病谱系上最严重的极端，但它是一个连续谱。Scull 预言，如果十年后精神病学不得不宣布「没有精神分裂症这回事、没有双相障碍这回事」——而一些顶尖精神科医生正在这样推测——这会对公众信任产生相当糟糕的后果 96:33。

三、从疯人院的乐观主义到 T4 计划：一条完整的滑坡

Scull 强调疯人院并非一开始就是恐怖的代名词。它诞生于巨大的乐观之中：把人从济贫院和牢房里救出来，提供治疗性环境、鼓励劳作、让他们学会自我控制。最早的「alienists」认为只要送医及时，能治愈 60%、70%、80% 甚至更多的病人 28:56。他本人也认为早期疯人院确实做了好事、确有病人康复。

问题出在算术上。他们实际出院率是 35% 到 40%，这意味着每一年都留下一批慢性病人，第二年重复一次，慢性病人与新病人的比例逐年恶化。疯人院的形象越来越由那些住了几十年、最后装在松木棺材里出去的人来定义，机构日益拥挤、条件恶化、虐待频发 38:13。到 19 世纪末，医生面临一个无法回避的质问：你承诺 70% 到 80% 的治愈率，实际算下来只有 10% 到 12%，你怎么解释？

Scull 认为，答案是一次典型的归咎受害者：我们过去没理解的是，精神疾病从根本上是生物学状况；这些人是进化的返祖，退回到了一种低等的存在形式，因为大脑有缺陷而失去了本质的人性。于是「退化（degeneration）」的概念成型——病人是「degenerates」，生物学劣等，不能放出去因为「他们像兔子一样繁殖」，没有自控力是因为人性已经削弱 40:35。这个叙事为非治疗性的长期关押提供了正当性，然后顺理成章地通向绝育：也许只要确保他们不能生育，就可以放他们出去。

他引了一位英国精神科医生的原话来说明语言的危险：如果他收治的病人是小狗，「我们早就把它们装在麻袋里、加上铅块、扔进池塘淹死了」，因为它们是可怕的杂种而非纯种狗 41:21。到 1960 年代，美国已实施超过 6 万例绝育手术，加州占比畸高，Scull 说自己所在的州（加州）是这个过程的先行者，一直做到大约 1960 年。

在西方（北美、英国、欧洲大部分），民主制度中的制衡足以让优生学者「干脆处死他们」的主张始终没有获得大众支持。但纳粹上台后抓住了这套观念，把精神病人称作「无用的食客」——消耗资源、永远不会好转、只是国家的负担、生命不值得活。Scull 指出一个常被忽略的事实：精神病人是「最终解决方案」的第一批受害者，被杀害的可能多达 25 万人，而毒气室的技术、以及把毒气室伪装成淋浴间的技术，正是在大规模屠杀精神病人的过程中开发出来的 42:52。当地居民清楚发生了什么，他们把运人的巴士叫做「杀人箱」。

Lex 追问纳粹是否受了美国叙事的影响。Scull 的回答是肯定的，并牵出 Rockefeller 基金会这条线：二战前美国联邦政府几乎不资助科学与医学研究，医学教育改革靠的是 Rockefeller 基金会的投资。约 1930 年该基金会决定集中资源，在所有医学领域中选了精神病学——一部分因为这个领域科研最落后、一部分因为它是迫切的公共问题，还有一部分不那么公开的原因：几位理事家中有精神疾病经历，有的妻子因精神分裂被收容，其中一位妻子杀害了孩子后自杀 48:22。基金会把钱撒得很广，其中资助的遗传学家之一就是德国的 Ernst Rüdin——他吸收了加州的绝育经验，成为热情的鼓吹者，进而支持谋杀精神病人 49:09。

四、绝望疗法的清单：拔牙、疟疾、胰岛素、冰锥

Scull 用「desperate remedies」概括 20 世纪前五十年的一系列干预。他特别提醒：这些做法的背后都有科学，只是摇摇欲坠的科学，不是凭空捏造的。而动机往往是真诚的——一个进入精神病学想治病救人的人，被迫沦为「上了档次的寄宿公寓管家」，这是有良知的人会本能抗拒的处境 45:12。

梅毒与疟疾。 19 世纪初精神病学少数的诊断胜利之一，是分出了「麻痹性全身瘫痪（GPI）」——既有运动功能的逐步丧失，又伴随离奇的精神症状（认为自己是拿破仑、耶稣、世界上最富最性感的男人、圣母玛利亚）。20 世纪初，疯人院入院病人中高达 25% 患此病 58:35。Rockefeller 研究所发现这些人脑中住着梅毒螺旋体，这其实是梅毒的三期。这是精神病学第一次找到某种精神疾病确凿的底层病理，也让「精神病可能有感染源」的想法成立。奥地利医生 Wagner-Jauregg 长期相信发热能治精神病，试过回归热、伤寒疫苗都无效；一战末期他从一名疟疾患者身上抽血注射给 GPI 病人，宣称治愈 61:40。他后来承认疗效被极度夸大，但疟疾疗法已传遍英、德、美——有时用装着疟疾血的小瓶，很多精神病院干脆养着疟蚊群落：病人被绑在束缚衣里、关在房间，蚊子嗡嗡地飞来叮咬 62:26。1927 年他因此获诺贝尔奖。终结它的不是科学批判，而是青霉素这颗真正的「魔法子弹」。

Henry Cotton 的外科细菌学。 Kraepelin 的学生、也受教于 Adolf Meyer 的美国青年 Henry Cotton，1916 年起执掌新泽西特伦顿州立医院。他是热情的改革者，赶走了铁链和束缚衣，但病人并没有好转。然后他遇上「局灶性败血症」的说法：低度感染潜伏在体内，释放毒素进入血液和淋巴，毒素若抵达大脑就会让大脑「作乱」。既然当时没有抗生素，那就动手把感染源除掉——他称之为surgical bacteriology。第一个目标是牙齿，离大脑近、常被感染。病人没好转。那就摘扁桃体。还没好转。那一定是把细菌吞下去了——于是切胃、切脾、切结肠，并宣称治愈 80% 的病人 70:55。美国各地的富人慕名而来，Cotton 在普林斯顿做了通常只由诺奖得主主讲的 Vanuxem 讲座，讲稿由牛津和普林斯顿大学出版社出版，《纽约时报》称其为重大突破。

现实是：接受腹部手术的人中 45% 在一年内死亡 71:40。Cotton 在一篇论文里写道，胃就像建筑工地上的水泥搅拌机，是可以省掉的。从特伦顿出来的人一旦没有牙齿，路人立刻知道他是前病人。Cotton 1933 年心脏病猝死，但他训练的三个人接手，放弃了腹部手术、改用结肠灌洗，拔牙和摘扁桃体照做不误。Scull 采访过 1916 年就来这家医院的牙医，此人一生大概拔了几十万颗牙，1960 年退休时这件事才终止——而他至今相信 Cotton 本该得诺贝尔奖 72:26。

Lex 在这里问了一个关键问题：这些显然都是聪明人，为什么在疗效报告上如此不诚实？Scull 的回答落在安慰剂效应上：这些干预由穿白大褂、带听诊器和手术刀的人实施，极其「有力」——不仅是对身体的冲击力，更是心理上的。「看我要对你做什么，是的它会痛、非常私密，但它会让你好起来。」Lex 补充说，自己即使被明确告知是安慰剂，安慰剂对他也起作用；如果再叠加一场改变人生的大手术、周围所有人都穿着白大褂、整个社会都告诉你这将改变命运，那是最纯粹的安慰剂 74:01。Scull 强调这是双向的自欺：既来自渴望好转、渴望相信的病人，也来自实施者——人很容易看到自己想看到的东西。他指出这个问题至今困扰精神病学：我们看到的改善，多少是安慰剂、多少是真实活性？

胰岛素昏迷。 Scull 先用胰岛素本身作为 20 世纪医学真正胜利的例子——它不是治愈，只是对症治疗，但它把 1 型糖尿病从死刑判决变成可以过相对正常生活的慢性病。转折在于胰岛素过量会让人昏迷。Sakel 在德国一家戒毒诊所熟悉了用轻度昏迷帮助戒断，搬到奥地利后决定拿它治精神分裂：把人送进可持续数小时甚至数天的昏迷，再用葡萄糖唤回；昏迷期间常有抽搐，他视之为治疗迹象，并宣称治愈 80% 77:06。1936 年他到纽约 Harlem Valley 精神病院演示，疗法迅速扩散，他本人留在美国开了极赚钱的私人诊所，去世时给合伙人留下约 200 万美元。有人告诉 Sakel 这疗法会杀死脑细胞，他回答「是的，大概如此——杀死的是精神分裂的脑细胞」。Scull 直斥「那是胡说」78:36。一整个疗程最多 60 次昏迷，死亡率 1% 到 5%，造成明显脑损伤与肥胖。直到 1950 年代它才首次接受随机对照试验，然后失败、消亡。接受过这个疗法的人里包括 John Nash——讽刺的是，就在 Cotton 待过的特伦顿州立医院，而且当时差点被施行脑白质切除 79:22。

抽搐疗法与 ECT 的诞生。 同一时期在奥匈，另一位精神科医生相信精神分裂与癫痫不能共存（Scull 一开头就说明：这不是真的），于是推论人工制造癫痫发作也许能驱走精神分裂。他先注射天然樟脑——「天然物质不等于良性物质」，结果是脓肿且无效；转而用 cardiazol / metrazol，能引发大发作式抽搐，代价是脊椎骨折和髋臼骨折：大腿肌肉剧烈收缩时把股骨顶进髋臼，顶到骨折 80:56。更糟的是他本人也承认，在注射与发作之间，病人感觉自己濒临死亡，这种感觉可能持续两到十分钟。ECT 正是从这里来的：两位意大利精神科医生 Cerletti 和 Bini 先在狗身上试电，最初把电极放在头部和肛门，电流穿过身体、心脏停跳，狗全死了；后来有人建议他们去罗马屠宰场看杀猪——猪被倒挂，两个电极跨过头部，电击、抽搐、失去意识、割喉 83:14。他们据此改成电流只过脑部，狗活了下来。第一个人类实验对象是从罗马火车站带来的一名流浪者；电流不足时没什么反应，两人吓得脸色发白躲到角落商量要不要加大电流，病人听见了，说「别再来一次了，那是要命的」。他们还是做了，病人大发作、停止呼吸，然后自发恢复呼吸，醒来后与现实恢复了接触 83:59。

脑白质切除。 Scull 称之为公众想象中最极端的一个：从钻开颅骨注射酒精、用类似黄油刀的东西切断脑连接开始；Walter Freeman 的女儿说他立志做「脑白质切除界的亨利·福特」，要把它机械化、量产化。他发明了经眼眶的冰锥手术——先用两三次电击让病人失去意识，从眼窝把冰锥敲穿颅骨再搅动 51:31。Freeman 1936 年起步，灵感来自前一年葡萄牙神经科医生 Egas Moniz 的工作，Moniz 在仅有 14 年经验的 1949 年拿到诺贝尔生理学或医学奖（Scull：「我相信这是他们很想收回的一个奖」）。战后美国精神病院里有超过 50 万病人，Freeman 深信这是万灵药，开着他称为「lobotomobile」的房车巡回各州立医院教手术。他双手都能操作，右手累了就换左手，一个下午能做 20 到 30 台，并夸口说「我能在 20 分钟内教会任何笨蛋做脑白质切除，哪怕是个精神科医生」——Freeman 是神经科医生，很瞧不起精神科 53:49。Scull 说写这些极其困难，他见过一张照片：一个裸体女人被护工拖去做手术，拼命反抗，毫无用处。这项手术的终结靠的是代际更替：年轻一代亲眼见到后排病床上大小便失禁、丧失全部心智能力的「僵尸」，起而反抗，而当时他们已经有了抗精神病药这个看起来更像正规医学的替代品 54:36。

五、ECT：全片最复杂的一段公案

Scull 在这一段展现了本期最克制的立场。他先承认黑历史的分量：1950 年代甚至 60 年代仍在使用的是未修饰的（unmodified）ECT，伴随骨折与记忆问题；而在 40、50 年代的精神病院里，ECT「更多是被当作控制病人行为的手段，而不是治疗手段」，具有惩罚性——病人不想再来一次，于是自己收敛一点 86:23。加拿大的 Ewen Cameron 受 CIA 资助，一天做多次 ECT，把人弄到不能走、不能说话、不能自己进食、大小便失禁，再宣称把他们「重建」起来，很多人却永久受损 [113:27]。

改变 ECT 的是肌松剂：最早用箭毒，后来用更现代的药物暂时麻痹肌肉，骨折基本成为历史；但肌松也会麻痹呼吸肌，于是需要麻醉师和呼吸支持，程序变复杂了 87:11。Scull 的现况判断是：现在有像样的对照试验证据表明它对某些病人有效，尤其是自杀性抑郁和极度忧郁症——而这些恰恰是药物最常失效的人群。所谓「难治性抑郁（treatment resistant depression）」，Scull 说这个概念本身很有意思：它的含义只是「这些病人对药物没反应」，未必是他们患了不同的病 88:45。

但阻力很大。愿意做 ECT 的精神科医生数量相当少；很多州有大量法律限制，比如加州几乎不能对非自愿收治的病人使用 ECT，必须病人自愿——Scull 指出大多数医疗程序并不会被这样的法律约束 89:31。反对者中既有精神科医生和前病人，也有笼统怀疑现代医学和科学的人；山达基教在洛杉矶有一座博物馆，标题就叫「精神病学：死亡产业」91:53。而 Scull 认为《飞越疯人院》这部电影本身，就让 ECT 在数十年里除少数热衷者外几乎无人问津。

Lex 在这里给出了他自己的立场变化：他一个朋友二十年前什么都试过、抑郁无解，ECT 是最后一招，结果改变了他的人生，往好的方向；网上还有大量类似故事。Lex 坦承在此之前，他对 ECT 的全部认知就是《飞越疯人院》[112:39]。Scull 回应说这类故事并不罕见，而且诚实地讲，「现在证据够多了，很难说这个东西从来没用、应该和黑暗时代的那些绝望疗法一起扔掉」。真正让人不安的地方在于：我们完全不知道它为什么有效，这是一种纯经验性的治疗 [114:13]。他用对比说明这为何令人不适：如果你得了可治愈的癌症，外科医生说我要把它切掉，然后切掉了——即便我们对人体生物学的理解相当原始，我们至少懂一点点，知道癌症是细胞失控增殖。ECT 连这一点都没有。

六、Freud、Jung 与精神分析在美国的兴亡

Scull 把谈话治疗的源头往前推到 19 世纪美国的宗教土壤。当时精神病学被困在疯人院里、非常生物学化，而大量遭受悲伤、困惑、社会关系丧失之苦的人并不需要住院。19 世纪美国催生了一批新宗教：七日复临会办了疗养院，后来由 Kellogg 家族接手，林肯的遗孀、亨利·福特、甚至「泰山」的扮演者都去过，那里同时兜售关于饮食与排泄的信念 [121:53]；Mary Baker Eddy 创立的基督科学会则主张根本没有疾病这回事，疾病可以被祈祷走，是信心不足所致——Scull 调侃说，信仰疗法如果有效，对精神问题的效果确实好过癌症 [122:41]。波士顿的 Emmanuel 运动一度试图把医学和宗教结合，但医生们觉得偏离太远，退出后运动就散了。

与此同时，另一批人从医学侧进场。美国神经科学在南北战争后兴起——战争提供了大量「自然实验」，子弹在大脑上打洞会发生什么。神经科医生自称脑和神经系统的专家，而疯癫也被视为脑病，于是 1870、80 年代神经科与精神科爆发冲突 [124:59]。但神经科医生进不了疯人院，最重的病人不在他们手上，于是候诊室里逐渐坐满了功能性精神障碍的门诊病人。他们用药、用静电（不是 ECT，而是因为静电能产生明显的生理反应，而电被认为主宰身体运作），还有最臭名昭著的「rest cure」——Silas Weir Mitchell 的疗法：完全卧床、高热量饮食、彻底断绝智力刺激，主要针对女性 [126:32]。Lex 在这里开玩笑说这听起来是另一种他亲身验证过有效的技术（躺床上吃零食），Scull 则提醒 Virginia Woolf 接受过这个疗法，并声称它几乎把她逼疯、使她更糟。Mitchell 写过两本畅销自助书：《Wear and Tear》说现代生活节奏（电报、铁路）太快、神经系统过载，《Fat and Blood》给出解方——你需要把体力和神经力量补回来。Lex 指出这个 120 多年前的诊断，和今天我们谈社交媒体、互联网的方式一模一样：「我们回望 19 世纪觉得田园牧歌、节奏缓慢，而他们认为那正和我们今天一样有压力」[128:04]。

1909 年的 Clark 会议。 Scull 用近乎电影开场的方式讲述：一位维也纳绅士带两位密友坐德国轮船横渡大西洋，到纽约，再北上伍斯特。Lex 打趣说这个叙事方式很电影化。Scull 特意纠正一个流行误解：很多精神病学的内部史把这写成「Freud 的会议」，但Freud 几乎是个添头——会议有约 30 位讲者，包括两位物理学诺奖得主、那一代最重要的人类学家 Franz Boas，还有几位 Freud 的激烈批评者，其中一位（Stern）和 Freud 同船，两人一路互相躲避如避瘟疫 [130:23]。Freud 用德语演讲，听众毫无障碍，因为他们都为了读德语医学文献学过德语——这本身就说明当时德国科学与医学的世界地位。William James 听了一场并与 Freud 交谈，但并不买账 [131:10]。Freud 在讲座中明确攻击宗教性的心理治疗，说心理治疗好比对心智的外科手术，只有受过彻底训练的人才能做（他并不认为必须是医生）。他在那里收获了一个重要皈依者：哈佛神经科教授、波士顿婆罗门 James Jackson Putnam。但美国主流精神病学对 Freud 的到来几乎不予理会，等他变得显眼一些之后则相当轻蔑：对一个他们认定是生物学疾病的东西做谈话治疗，在他们看来很荒唐 [132:42]。

Freud 对美国的评价同样刻薄：他说美国应该改名叫「Dollaria」，因为只对美元感兴趣；美国女人太强势，美国食物糟糕透顶还害他中毒。Scull 转述一位 Freud 密友的说法——Freud 是个「great hater」，一旦和他闹翻就是坏消息，你会被逐出教门，Adler 是这样，Jung 尤其如此 [134:16]。而说服 Freud 去美国的正是 Jung。Scull 认为一个被低估的裂痕来源是钱：最富有的美国病人去的是 Jung，不是 Freud。Jung 拿到了 International Harvester 家族继承人（一位 1925 年连任参议员失败后在华盛顿自杀的美国参议员），还拿到了 Edith Rockefeller McCormick——她有广场恐惧症，却在苏黎世包下一大片套房带着仆从住着；她坐火车要求列车逢站必停，司机开着劳斯莱斯跟着火车，以防她受不了要中途跳车 [145:08]。她最后成了荣格派分析师，更重要的是她给 Jung 开大额支票；后来 Jung 又吸引了 Paul Mellon 夫妇，于是 Jung 的著作由普林斯顿大学出版社在梅隆基金会资助下出版。

理论内核。 Freud 的学术生涯在维也纳受阻，面临要么移民美国（他恐惧此事）要么去巴黎跟随当时最著名的神经科医生 Charcot 的选择。他去了，把 Charcot 译成德文讨得欢心（Scull 笑称这是推进事业的聪明办法）。回到维也纳后，他与资深医生 Josef Breuer 合作，后者把病人转介给他，两人共同关注癔症（hysteria）。精神分析的奠基病例 Anna O 实际上是 Breuer 的病人，真名 Bertha Pappenheim，长期被隐去——因为病例暴露了大量内心隐私 [137:22]。她在照料父亲直至其去世后出现多种躯体症状并伴有抑郁。Breuer 与 Freud 由此发展出「被压抑的记忆与创伤」的概念：半被扼杀的记忆潜伏在潜意识里，以扭曲的心理症状和破坏性的处世方式浮现。Freud 起初认为这些经历是真实的（例如童年性侵），人无法面对便把它藏起来却又藏不彻底；随后「阻抗」的概念出现——这些记忆不易取回，你会抵抗它们浮现，只有长期而痛苦的工作才可能把它们从无意识带入意识，从而改变人格 [138:54]。

Freud 早期还写过一篇留存至今的《Project for a Scientific Psychology》，试图把心理学接回神经学，但他放弃了这条路；此后理论越来越精致：《梦的解析》把梦当作被压抑之物伪装重现的舞台，口误（Freudian slip）被视为泄露真相的窗口 [141:19]。Lex 复述了三分结构：id 是原始的、完全无意识的、遵循快乐原则、追求性与攻击等基本驱力的即时满足；ego 是理性的调停者，遵循现实原则；superego 是内化的道德标准与理想，产生内疚或骄傲。Scull 确认这大体就是 Freud 最终定型的结构，并加上那句著名的目标表述：通过精神分析，把「怪诞的不幸」转化为「寻常的不幸」[143:38]。

二战如何造就精神分析的黄金时代。 Scull 给出一个关键的数量级：大约 1930 年，全北美只有约 300 名精神分析师；古典精神分析每周五小时，他们总共只能治几千人，而医院里有几十万人 [149:44]。真正改变格局的是战争：希特勒开始屠杀犹太人和分析师，能逃的逃去英国和美国，最著名的逃亡者是 Freud 本人——Bonaparte 公主贿赂纳粹把他弄出来，他带着下颌癌坐火车到伦敦，女儿 Anna 后来成为英国精神分析的核心人物之一。到 1940 年美国的分析师数量翻了一倍多，更重要的是精神分析训练在美国被高度组织化 [150:30]。但 Scull 认为这里埋下了一个致命的结构性弱点：训练机构建在大学之外，而战后大学变成了知识工厂、学术重心转移，精神分析既不愿被吸纳、大学也不愿吸纳它 [151:17]。

战争本身的数据更惊人。美国精神科医生在参战前就去游说军方和政客：如果开战，一战的问题会重演，所以应该筛查所有新兵。他们筛掉了 175 万人，宣布这些人不适合服役 [155:55]。结果问题照样爆发——工业化战争让人目睹和被迫做出常人会退避的事，战斗条件下高达 25% 的士兵崩溃 [157:29]。二战美军的精神科伤亡是一战的两到三倍 [103:29]。战前全美约有 2000 名精神科医生，战争结束时光美军里就有超过 2000 名 [158:14]。军队精神科的负责人 William Menninger 来自堪萨斯的 Menninger 诊所，那是一家精神分析治疗机构；他判定这些崩溃士兵最好的疗法是心理治疗性的，因为病因是创伤——于是一套稀释版的 Freud 思想成了被紧急培训出来的那一代精神科医生所吸收的东西 [159:01]。战后他们不去州立医院，而是开门诊：到 1958 年，约 80% 的精神科医生在门诊而非医院执业 [160:34]。

七、CBT 如何击败精神分析：一场关于「可测量性」的战争

因为医生数量不够，战时临床心理学家被征召来做治疗，他们发现「嘿，这活儿我们也能干，而且我们挺喜欢」[159:47]。战后 VA 和新成立的 NIMH 大量投钱培训，不只培训精神科医生，也培训心理学家。Scull 认为心理学家设计的训练方案「非常聪明」：未来的临床心理学家先花两年学基础科学心理学和研究方法，再做两三年临床。后果是决定性的——当他们开始申请经费时，他们知道怎么申请，而精神分析师完全不会，几乎拿不到任何联邦经费 [161:22]。

理念冲突同样根本。精神分析师认为治症状是打地鼠：不处理人格底层 id/ego/superego 的冲突，压下一个症状，另一个就会从别处冒出来。临床心理学家则说：症状就是困扰人的东西，我们就治症状，开发让人应付并消除症状的技术。方法先是 CBT、后来是人际治疗（IPT）等变体：帮你看见你在社交被冷落、与同事相处、应对难缠孩子时陷入的模式，然后给你练习去替换掉它 [162:53]。

Lex 点出了关键的结构差异：CBT 没有每周五小时的沉重要求。Scull 立刻接上——这些疗法可以被打包、被复制、被测试，因此有证据基础。分析师说「要好多年而且很难测量」，这些人说「我们就来测量」[163:41]。关键人物是 Albert Bandura、Albert Ellis 和 Aaron Beck。Beck 尤其重要，他受训为精神分析师后幻灭，而且早在 1960 年代就研究精神科诊断的不可靠性、证明精神科医生很难就病情达成一致——这一支直接通向 DSM-3；另一支则是他与心理学家合流，转向症状技术 [165:15]。

Scull 同时给出了对 CBT 的冷静评估，这是本期少见的对现行主流疗法的直接量化判断：若看 CBT 用于精神分裂症的文献，证据相当差；即便是较轻的病症，证据也比他们愿意承认的更模糊。Cochrane 系统评价的结论是，CBT 的证据充其量属于低到中等置信度 [167:38]。但他同时说：对较轻的抑郁，他认为 CBT 比药物更有效，且没有药物那些副作用——英国的 NICE 也得出了同样结论，主张把 CBT 作为一线而不是药物。Lex 总结 CBT 的直觉性：觉察并调整思维模式、识别让你陷入负面螺旋的触发点、做基础的行为与习惯改变——「把生活整理好」这类过程，对一部分人群显然会有正面效果，但越往重性精神障碍走，结论就越不确定。Scull 确认这准确概括了文献。

八、药物革命：三次意外，和一张不断加长的副作用清单

Scull 强调，在此之前几乎没人设想过药物可以治疗精神疾病。19、20 世纪医院里当然用药，但那是控制手段——鸦片类、各种催眠药，让极度躁动的人睡过去；19 世纪还试过大麻和酒精（在今天迷幻药复兴的背景下颇有意味）[170:46]。

第一次意外：氯丙嗪。 法国公司 Rhône-Poulenc 翻出了一种 1880 年代就在德国合成出来的抗组胺分子 chlorpromazine，不知道拿它干什么，但战时其他抗组胺药有效，于是想找市场。Scull 强调当年药物性质研究是「狂野西部」：没有任何管制，你把东西发给人说「试试看有没有用」。候选用途包括止吐药（给晕车的孩子）、治湿疹止痒、以及麻醉增效剂——因为它让人犯困 [174:39]。拿到药的人之一是法国海军军医 Henri Laborit，他试着做麻醉增效，顺手给了一些等待手术的病人。正常人术前会焦虑，这些病人却不焦虑了。他写信给在巴黎一家精神病院工作的亲戚说：这东西的作用像一次化学脑白质切除，这些人已经不在乎自己要动手术了——而在那个年代，这是褒义 [175:26]。于是同事联系上巴黎最大精神病院 Sainte-Anne 的 Delay 和 Deniker，让他们试试：无效就加量，再无效再加量，最后病人不再发作、不再砸家具，意识还在但活动减少、安静得多 [176:11]。它在欧洲叫 Largactil（「大作用」），在美国叫 Thorazine，早期被归类为「major tranquilizer」——医院把它当作控制病人的福音，还没想到更多。它经由魁北克的 Hans/Heinz Lehmann 进入北美，他做的所谓「早期试验」，按 Scull 的说法，「我给了 15 个病人，结果是这样」，完全不受控 [176:57]。

商业侧同样是偶然。美国医生当年不信欧洲医学，Rhône-Poulenc 只能卖掉美国权利，而它接洽的前两家药厂都拒绝了，说看不出市场；Smith Kline & French 买下后，两年内 200 万人在服用这个药，把一家小公司变成了大公司 [178:30]。而且这不是运气：他们派了最好的销售，并且意识到医院精神科医生兴趣不大，于是直接去游说政客和州议会，放映躁动病人变平静的影片。Lex 在此点破：这已经是大药厂的运作机制了。之后氯丙嗪分子容易微调，仿制药蜂拥而至；1955 年「minor tranquilizer」Miltown 上市，由 50 年代第一位电视巨星 Milton Berle 自称「Uncle Miltown」在节目里大力推销，60 年代再有 Valium 和 Librium [179:18]。1960 年代初，「major tranquilizer」改名为「抗精神病药（antipsychotics）」——这个命名暗示它们攻击的是底层的精神病本身 [180:05]。

副作用的账。 Scull 给出这笔账的完整结构。抗精神病药对阳性症状（幻觉、妄想、躁动）确有作用，对相当一部分病人很重要；但对阴性症状（淡漠、丧失与人互动的能力、语言贫乏、缺乏主动性）几乎无效或完全无效 [181:40]。Lex 在这里插了一句澄清：所谓阳性和阴性症状都是毁灭性的、都是负面的，这个术语选择很奇怪。副作用清单包括：无法控制的静坐不能（一刻不停地动，对旁人和本人都难以忍受）、帕金森样症状，以及最糟的迟发性运动障碍（tardive dyskinesia）——身体尤其面部肌肉的抽搐性不自主运动，舌头外伸、发出怪声、走路踉跄。Scull 说得很扎心：如果这样一个人朝你走来，你会认为那是个精神病人并绕到街对面——他确实是精神病人，但你看到的是药物的医源性（iatrogenic）后果 [184:00]。这个问题被忽视了约 20 年，直到马里兰精神科医生 George Crane 在《Science》上撰文指出整个行业一直在回避它。

氯氮平的两次生死。 1957 年在仿制 Thorazine 的过程中，一家小公司开发出 clozapine，在欧洲上市，从未进入美国，原因有二：第一，它不太产生迟发性运动障碍，而当时业内很多人认为如果没有这些症状，就说明你没在攻击问题（Scull 评价：很荒诞吧）；第二，在相当一部分病人身上它摧毁白细胞、导致死亡 [185:36]。等到迟发性运动障碍的问题变得尖锐，氯氮平被翻出来复活——它在难治性病例上效果更好，但代价是每周查血，白细胞一降就必须停药。它在 80 年代末进入市场后，其他药厂迅速找到化学上并不相关的化合物，整类被称为「第二代抗精神病药」（Risperdal、Zyprexa 等），公众和专业界都把它们打包看待，尽管它们的副作用谱和作用机制其实各不相同 [187:10]。

CATIE 的三个发现。 Scull 先交代前提：药物革命之后，研究越来越由药厂资助，数据归它们所有、由它们控制，只发布对自己有利的部分；而 FDA 批准只需要两个阳性试验——你可能做了 15 个，13 个失败，只要有两个成功就够了，这就是所谓金标准 [188:43]。2005 年 NIMH 出钱做了一个非产业研究，把一种已过专利期、便宜的第一代抗精神病药和四种昂贵（有时贵十倍）的新药放在一起比较。发现一：新药并不比老药更有效。发现二（Scull 认为当时被严重低报）：67% 到 82% 的病人中途退出试验，因为无效或无法忍受副作用——「这些是我们最好的药」。发现三：迟发性运动障碍是少了些，但换来一整套新副作用——服药后大多数人会增重 10、20、30、40 甚至 50 磅，带来代谢综合征、糖尿病、心脏问题 [190:17]。Scull 总结出一句本期的核心命题：医学里没有免费的午餐；每种上市药物都有我们想要的主效应和一组副作用，对多数人可能很小，对某些人则可能比病更糟，而事先没有生物标记物告诉我们你会落在哪一档 [191:49]。他的一些精神科遗传学界朋友寄望于未来能预测药物反应者，但他直言「那是一张期票，不是现在能做到的事」。

抗抑郁药与 SSRI。 又一次意外：1950 年代治疗晚期结核病人时，两种新药让本来咳血、极度抑郁的病人开始高兴、跳舞。但 1960 年前后药厂认为抑郁是个小市场——他们想的是会把人送进精神病院的忧郁性精神病性抑郁 [194:09]。今天的局面完全相反：Scull 说抑郁已成为精神病学的「普通感冒」，是最常给出的诊断 [194:55]。第一代抗抑郁药分 MAOI 和三环类，市场有限且危险：容易过量致死——给一个抑郁病人一大瓶吃多了会要命的药很棘手；MAOI 还与奶酪、腌肉等食物相冲，可能致命 [199:39]。80 年代末出现的 SSRI（Prozac、Zoloft、Paxil 等）避开了这些问题。药厂的营销叙事是：抑郁是因为脑内血清素不够，这些药解决这个问题。Al Gore 的前妻 Tipper Gore 成为 SSRI 的主要公开倡导者之一，SSRI 至今仍是处方量最大的抗抑郁药 [201:57]。

Scull 对疗效的拆解是本期最锋利的一段。每次对照研究里，抗抑郁药都以统计显著的幅度击败安慰剂，但未必有临床显著的幅度。他提醒观众看药物广告时务必区分这两个词：抑郁改善通常用评分量表衡量，在一个 60 分的主要量表上提高一两分就足以显示统计显著，说明药比安慰剂略好，但并不真正改变你的生活质量；对大多数病人而言，抗抑郁药只比安慰剂好一点点，而其中很大一部分效果本身就是安慰剂效应 [202:43]。副作用方面，很多人形容它们是「麻木药」，把一切拉平，让人无法体验正常人类经验中的高低起伏；这种麻木还会扩展到身体，大量病人完全丧失性欲、无法勃起或无法达到高潮，而且停药后有时也回不来 [203:29]。再下一层是停药本身：有些人的戒断像地狱，抑郁比服药前更重、感觉大脑在放电，于是很多病人长期被困在药上，而我们并不知道长期服用的后果 [204:17]。他引用近期一项《Lancet》研究给出三分结构：一组反应良好且副作用可忍受；一组毫无反应却承担风险（抑郁病人中这一组超过 40%）；中间一组有些改善也有副作用，需要做成本收益权衡——而你和你的医生事先都不知道你属于哪一组。最后他补上一个常被忽略的事实：药物革命把诊断与处方权从精神科转移出去了，今天大量抗抑郁药是由初级保健医生而非精神科医生开出的 [205:49]。

九、诊断蔓延、孤独的疾病，以及出路

Scull 引入了澳大利亚学者 Nick Haslam 提出的「diagnostic creep（诊断蔓延）」概念（他说自己在此之前就描述过这个现象）：你从一个毫无歧义的核心开始——严重到任何文化中有能力的成员都能识别的偏离；然后开始说，核心之外还有一圈半影，那里的人也受困扰，只是不到你能明确识别的程度 [196:28]。他举了两个尖锐的例子。一是哀伤：DSM-5 讨论时曾激烈争论丧亲是否算精神障碍、是否算一种抑郁。如果你失去父母、更糟的是失去孩子，事后情绪极度崩溃，这意味着你有精神疾病吗？需要抗抑郁药吗？有精神科医生说是，有的说不是 [195:42]。Scull 在这里补了一句「我不幸从个人经验中知道」。二是自闭症：DSM-4 的主编 Allen Frances 确信自闭症诊断的大幅增加，更多是因为他自己放宽了诊断标准，而不是实际病例增多。Scull 理解为何自闭症孩子的家长会强烈反弹——诊断是各种社会支持和教育支持的钥匙，而他们面对的是极难照顾的孩子 [197:16]。他强调诊断蔓延并不只由「精神病学帝国主义」（想要更多领地、更多病人）驱动，也由病人和家属驱动，而且他们往往抵制把标签收回去。他还提醒一个容易被忘记的区分：像 NAMI 这样的组织是精神病人家属的组织，不是精神病人的组织，两者的视角与利益并不相同。

这一段落到本期最动人的一句话，Scull 转述自他的朋友、同为精神病学史学者的 Michael MacDonald：疯癫是「对承受者而言最孤独的折磨，对他周围的人而言最具社会性的病痛」[198:52]。

Scull 的处方分成四条 [206:35]。第一，对个体而言：你大概仍需要试药，因为痛苦太剧烈，但你必须了解上述所有风险，并且需要一个认真监测的临床医生。第二，精神科研究必须拓宽：钱全砸在药物、神经科学和遗传学上了，但还有能更快改善病人和家庭生活的方向——他特别点出一个制度性障碍：学院派精神科医生的前途完全取决于能否拿到经费，而研究「有没有更好的办法应对无家可归」「有没有更好的办法减轻家中有人幻听时家属的负担」这类问题根本没有经费 [207:21]。第三，谈话治疗：精神分析已经变成小众奢侈品，只有非常富有的人负担得起。Lex 在这里提出他自己的延伸：随着 AI 系统快速改进、能与人深度交流、了解一个人、谈论那些你甚至不愿告诉治疗师的最深秘密，这开始进入 Freud 和 Jung 的领域 [208:06]。Scull 的回应带着历史学家的谨慎：疫情隔离期间确实见到远程治疗的兴起，其中有些或许确实可以被机械化，重要的是精神科医生拓宽视野，而有些人已经在做了。第四，社会与公共政策。这是他最悲观的部分：修复重性精神病的公共政策要花大钱，而如果我们能治愈他们、把他们从「吃税的人」变回「纳税的人」，就会有动力——但诚实的答案是我们做不到 [209:38]。他强调社会支持与社会互动对心理健康极其重要，孤独与孤立会对人造成实质伤害，所以要想办法提供这种支持，并给那些通常缺乏能动感的人一些能动感。

他也没有放弃生物学路线。Scull 说，与某些人不同，如果主要的精神疾病没有生物学成分，他会非常震惊；这绝不会是故事的全部，但会是重要一部分。因此大药厂全面撤出这个领域的研究——它们在很多方面是坏演员，但药物确实带来过一些正面效果——「最有钱去开发更好疗法的人现在完全不做研究」，他说，形容这件事的一个词就是「depressing」[210:27]。

Lex 最后问什么给他希望。Scull 的回答是：这个行业里有很多心怀善意、每天面对面看见痛苦的人，他相信其中会有人把事情推向前；而且事情确实在往前走，本期谈了太多阴暗面和当下疗法的局限，但重要的是看到，那些高度投入的人确实做成过一些真正帮助病人的好事 [212:50]。他期望的转变是整个行业心态的转向：更有关怀、更少技术官僚气、更少只靠给人开药——药能帮忙，但显然不是全部解答；我们需要一个能意识到并回应人们真实痛苦的系统，即便无法彻底消除，也要用病人能感受到确实有帮助的方式去缓解 [213:37]。他最后的叮嘱是：不要愤世嫉俗，不要放弃希望，不要否认进步的可能性。

Scull 在别处还给出了一条方法论上的忠告，几乎可以当作全期的总纲 97:20：更多谦逊、更少傲慢；更愿意承认我们能力的边界；更警觉于热情的危险；当有人告诉你这是突破时，更多怀疑。他点名担心两件事：科学新闻与医学新闻的炒作倾向——炒作被戳破时会反过来摧毁信任；以及这不只是表层科普的问题，《Science》和《Nature》的编辑同样在挑那些能制造巨大水花的东西，而阴性结果对科学极其重要、却发不了顶刊 [100:25]。他还说，让很多科学家在不同地点、不同机构同时研究同一批问题非常重要，这既能制衡狂热和过早的主张，也因为你往往只是部分正确，另一个循着同样思路的人也许比你更接近真相 [101:14]。

金句

我进入精神病学时，它是一门没有大脑的精神病学；我离开时，它是一门没有心智的精神病学。 —— Andrew Scull 引 Leon Eisenberg 17:16

回顾我这十三年，我资助了大量真正很酷的科学，我资助了遗传学家，我资助了神经科学家……而在花掉 200 亿美元之后，精神病人的处境一点都没有改善。 —— Andrew Scull 转述 Thomas Insel 12:34

社区照护是一场没有豆子的骗局，就像那种街头的信心把戏。 —— Andrew Scull 29:42

我能在 20 分钟内教会任何笨蛋做脑白质切除，哪怕是个精神科医生。 —— Andrew Scull 引 Walter Freeman 53:49

这东西的作用像一次化学脑白质切除——这些人已经不在乎自己要动手术了。 —— Andrew Scull 转述 Henri Laborit 的信 [175:26]

对承受者而言，它是最孤独的折磨；对他周围的人而言，它是最具社会性的病痛。 —— Andrew Scull 引 Michael MacDonald [198:52]

我提过 Cotton 的 80% 治愈率、胰岛素昏迷疗法的 80%、早期疯人院的 80%。这是夸大的修辞，而现实通常是：进步以小步前进。 —— Andrew Scull 98:05

提到的书·产品·人物

• Andrew Scull（人物/嘉宾）：精神病学史学家，本期主讲人，研究疯癫史与精神病学权威的形成已数十年
• Madness in Civilization（书）：Scull 的文化史著作，从古希腊、古代中国写到当代，论证每个社会都必须应对疯癫
• Desperate Remedies（书）：Scull 2022 年出版的精神病学史，1981 年动念、跨 40 年完成，他说幸亏没早写，否则会漏掉 1980 年后的关键发展
• Madhouse: A Tragic Tale of Megalomania and Modern Medicine（书）：Scull 写 Henry Cotton 的书，曾被好莱坞看中，但制片人说「没有第三幕」——没有happy ending
• DSM（DSM-1 至 DSM-5）（诊断手册）：贯穿全期的主线，从 1952 年 32 页 106 个诊断到今天，可靠性提升但有效性存疑
• Thomas Insel / Steven Hyman（人物）：两任 NIMH 所长，在 DSM-5 发布前夕公开斥其不科学、无用；Insel 留下「200 亿美元、处境未改善」的自白
• Robert Spitzer / Allen Frances（人物）：DSM-3 与 DSM-4 的主编，都对 DSM-5 的制定过程激烈批评；Frances 认为自闭症诊断激增源于自己放宽了标准
• David Rosenhan（人物）：「On Being Sane in Insane Places」的作者，Scull 直指该研究是学术造假，却间接催生了 DSM-3
• Emil Kraepelin / Eugen Bleuler（人物）：前者从数千份德国病历中归纳出早发性痴呆与躁郁症的二分；后者改称「schizophrenias」，强调其内部多样
• Walter Freeman / Egas Moniz（人物）：冰锥式脑白质切除的推广者与发明源头，Moniz 于 1949 年因此获诺贝尔奖
• Julius Wagner-Jauregg（人物）：用疟疾发热治疗梅毒性麻痹性痴呆，1927 年获诺贝尔奖，后承认疗效被极度夸大
• Henry Cotton（人物）：新泽西特伦顿州立医院院长，以「外科细菌学」拔牙摘胃治精神病，腹部手术病人 45% 一年内死亡
• Manfred Sakel（人物）：胰岛素昏迷疗法发明者，宣称治愈 80%，1950 年代随机对照试验失败后疗法消亡
• Ugo Cerletti & Lucio Bini（人物）：从罗马屠宰场电击猪得到灵感，发明电休克疗法
• Ernst Rüdin（人物）：受 Rockefeller 基金会资助的德国遗传学家，希特勒大规模绝育与灭绝法令的关键设计者
• T4 计划（历史事件）：纳粹屠杀精神病人的行动，可能多达 25 万人，毒气室与伪装淋浴间的技术在此开发
• Rockefeller 基金会（机构）：二战前美国医学研究的主要资助方，1930 年选择精神病学作为重点投资领域
• One Flew Over the Cuckoo's Nest（小说/电影）：Ken Kesey 基于自身在退伍军人医院的经历写成，Scull 认为它几乎凭一己之力让 ECT 沉寂了数十年
• I Never Promised You a Rose Garden（小说/电影）：Scull 心中另一部关于疯癫的杰作，描绘 Frieda Fromm-Reichmann 用心理治疗而非药物治疗精神分裂
• Sigmund Freud / Carl Jung（人物）：1909 年 Clark 大学会议登陆美国；Freud 蔑称美国为「Dollaria」，而 Jung 拿走了最富的美国病人
• Anna O（Bertha Pappenheim）（人物）：精神分析的奠基病例，实为 Josef Breuer 的病人
• Aaron Beck / Albert Bandura / Albert Ellis（人物）：认知行为疗法的关键推动者，Beck 同时是精神科诊断可靠性研究的先驱
• Silas Weir Mitchell（人物）：「rest cure」的发明者，著有《Wear and Tear》与《Fat and Blood》，Virginia Woolf 是受害者之一
• 氯丙嗪 / Thorazine / Largactil（药物）：现代精神药理学的意外起点，两家药厂拒绝后由 Smith Kline & French 买下，两年内 200 万人服用
• Clozapine 及第二代抗精神病药（药物）：1957 年问世、因致命副作用撤市，80 年代末为解决迟发性运动障碍而复活
• CATIE 研究（2005, NEJM）（研究）：NIMH 出资的非产业试验，发现新药不优于老药，67%~82% 病人中途退出
• SSRI / Prozac（药物）：血清素假说的商业化产物，Tipper Gore 是公开倡导者之一，Scull 指其统计显著但临床意义有限
• NICE / Cochrane（机构）：英国的疗效评估机构与系统评价体系，前者主张轻度抑郁以 CBT 为一线，后者评定 CBT 证据仅为低到中等置信度

适合谁听

对精神健康、医学史、科学如何出错与自我纠正感兴趣的人，以及任何正在考虑或正在服用精神科药物、想要一份诚实的风险清单的人。